3차 의료기관에 가려면 1차 의료기관의 소견서가 꼭 있어야 하나요?

답은 '네'입니다.

소견서에 대해 말씀드리기 위해서는, 먼저 우리나라의 의료기관 분류에 대한 이해가 필요합니다. 

 

우리나라의 의료기관은 크게 1차, 2차, 3차 의료기관으로 분류할 수 있습니다. 

 

1차 - 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건의료원, 보건진료소, 약국, 한국 희귀 의약품센터

2차 - 종합병원, 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원

3차 - 제2차 의료급여기관 중 상급종합병원 또는 종합병원 중 지역적 특성을 고려하여 보건복지부장관이 지정한 의료기관

 

건강에 큰 문제가 없던 사람이 진료를 위해 병원을 제일 처음 찾는 곳은,

아무래도 접근가능성과 진료의 신속성이 큰 동네 병원이겠지요. 

이곳을 '의원'이라고 부르고 1차 의료기관에 속합니다. 

 

1차 의료기관에서 진료를 보니, 심상치 않으니, 혹은 추가 정밀검사가 필요하니 '큰 병원'에 가라고 하시며 

'진료소견서' 혹은 '진료의뢰서'를 작성해 주십니다. 

 

그렇게 되면 2차 병원이나 3차 병원의 진료를 볼 수 있게 됩니다. 

2차는 1차보다 규모가 더 크고, 진료과가 많아 보다 다양한 검사가 가능합니다. 

 

2차나 3차 의료기관에서 진료를 보려면 왜 1차의 소견이 필요할까요? 

3차 의료기관에서 중증의 질환으로 진료와 치료가 필요한 환자에게 대기의 단축이 되기도 하고, 

또 1차 의료기관의 발전의 기회가 박탈되기 때문의 이유가 있습니다. 

 

환자의 질병의 중등도를 경증 / 중증 / 초중증으로 간단히 분류했을 때, 

초중증인 사람이 3차 의료기관에서 치료를 받아야 하는데, 경증의 환자가 많아 그 기회가 박탈되어선 안되기 때문입니다.

 

국민건강보험법에서도 순차적으로 진료를 보도록 하고, 그 절차에 따르지 않을 시, 급여적용 하지 않는 것으로 

국민건강보험법 시행규칙에서 정하고 있습니다. 

 

 

지난 2017년의 심평원 민원 사례입니다. 

(기타) 진료의뢰서 없이 3차 의료기관 방문 후 전액본인부담한 진료비용    게시일자2017-11-07

<민원내용>

10살 된 아들 손이 또래에 비해 작아 상급종합병원에서 진찰을 받았는데 의뢰서가 없다는 이유로 진료비를 비급여로 지불한 것이 정당한지 진료비 확인요청

　

<처리결과 및 근거>

진료기록부 등 관련자료 검토결과, 1단계 요양기관 진료를 받지 않고 요양급여의뢰서 없이 2단계 진료인 3차 의료기관 소아정형외과로 내원하여 진찰 및 검사를 시행받은 것으로 확인됨.

이는 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 절차에 따르지 않고 요양기관을 이용한 경우에 해당하여 전액본인부담(정당) 임.

　

※ 근거: 국민건강보험법 시행규칙 별표 6 제1호가 목 「요양급여비용의 본인부담 항목」

 

 

** 단 예외의 상황도 있습니다. 

 아래의 ③에 해당하는 경우입니다.