암 진단을 받았을 때 산정특례 혜택 적용은 언제부터 인가요?

암은 국가에서 인정하는 산정특례 대상의 지원대상 중 '중증질환자'에 해당합니다. 
 
산정특례에 해당하는 질병들을 살펴보면 
치료기간이 장기로 길거나, 치료약제나 재료대가 고가로 비용적인 부담이 큰  공통점이 있습니다. 
 
그래서 국가에서 기초의료보장의 형태의 하나로 산정특례의 혜택을 주어, 개인의 비용을 절감해 줍니다.
고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 특정 질환 진료 시, 환자 본인이 부담하는 금액을 경감시켜 주는 제도입니다.
건강보험-정상 유형이 본인부담요율이 20%인 반면,
중증질환의 산정특례의 본인부담요율은 5%입니다.
병원비 전체가 100원일때 환자는 5원만 부담하는 것이죠.
 
암을 예시로 들면, 중증 질환자이고, 중증질환자의 산정특례 기간은 5년입니다. 
그렇다면,  5년 기간의 시작을 어디로 해야 할까요? 
암 진단을 받기 전 제일 처음 했던 피검사? CT? 고가의 mri? 조직검사 시행일? 
 
보통 암은 조직검사의 결과를 확인하여 확진했을 때 진단하게 됩니다.
산정특례 관련 주요 질의응답 21.7의 자료를 보면 
 

Q3

중증질환자 등록기준 및 확진일은?

 

❍ 담당의사는 중증질환 산정특례 등록기준에 근거하여 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 발행하여야 하며, 확진일은 담당의사가 중증질환 산정특례로 최종 판정한 날을 말함

 
ex. 24.2.1-4 일까지 입원하여 2.2일 조직검사 시행  - 조직검사 결과 확인 전 퇴원
    24.2.9일 조직검사 결과 암 확인 -> 진단의사가 중증질환 산정특례 신청서에 최종판정일을 조직검사 시행일로 보아 2.2일을 확진일로 지정 시 
   24.2.1-4일의 입원기간 때의 병원비부터 중증 적용 (본인부담 5%)을 받을 수 있습니다. 
 

Q7

산정특례의 적용범위는?

 

❍ 산정특례는 1차적으로 건강보험 요양급여기준의 적용을 받는 진료 건에 대하여 적용가능하며 선별급여, 2·3인실 입원료, 입원식대 등 일부 항목은 제외되며, 비급여 진료 건은 산정특례　적용이 불가함

 

Q10

입원기간 중 확진된 경우 입원초일부터 적용가능여부

 

❍ 치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원 제외)기간 중에 확진되어 입원기간내(퇴원일 포함)에 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 대해 적용 - 입원기간 중 확진 및 등록이 이루어진 경우 : 입원초일부터 특례적용 - 입원기간 중 확진이 이루어지고 퇴원 후 확진일로부터 30일 이내 등록한 경우 : 확진일부터 특례적용 - 입원기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과하여 등록한 경우 : 등록일부터 특례적용 ※ 암, 희귀질환 및 중증난치질환 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우, 종양제거술+생검처럼 반드시 치료를 병행하는 검사인 경우에 한하여 소급 인정 ※ 중증치매 산정특례 중 V810은 소급인정 불가

 
 
 

중증질환 및 희귀·중증난치질환자 산정 특례

지원대상

• 중증질환자(암환자, 중증화상환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자), 희귀·중증난치질환 자다만, 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원

지원기간

• 희귀·중증난치질환자, 암환자 : 등록일로부터 5년* 결핵은 등록시작일로부터 치료종료 시까지(‘16.7.1 이후 등록자에 해당)
• 중증화상환자 : 등록일로부터 1년, 이후 6개월 연장 가능
• 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자 : 최대 30일 (단, 복잡선청성심기형 및 심장이식은 최대 60일)

지원내용

• 본인부담 면제, 1종 수급권자 자격 부여, 의료급여 절차 예외, 질환군별 급여일수 산정
• 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 본인부담면제 혜택만 부여