사전심사의 절차 등에 관련한 세부사항 (2024.1.1 시행)

 건강보험심사평가원은 2023.12.20일 조혈모세포 이식, 요양급여의 적용기준 및 방법, 심실 보조장치 치료술, 약제의 요양급여 기준에 따른 사전승인을 위한 사전심사의 절차 등에 관한 세부사항을 제정,공고하였습니다.

 

사전심사제도란? 

 사전승인 제도는 고위험‧고비용이거나 대체 불가능한 행위 및 약제 항목에 대한 요양급여 적용 여부를 사전에

심의하는제도입니다. 조혈모세포 이식은 현재  사전승인제도와 일반심사를 병행하는 형태로 운영되고 있습니다.

 그 중에서도, 조혈모세포 이식 급여 기준에서 정하지 않은 질병이거나 조직형의 경우, 요양급여 대상여부를 실시기관 담당 의사가 판단하기 어려울 때는 요양급여 대상이 되는지 사전승인을 심평원에 신청해서 진행하고 있습니다. 

 

2024.1.1일부터 시행되는 다음의 공고는 사전심사제도에 대한 절차의 변경에 대한 내용입니다. 

 

 

건강보험심사평가원 공고 제2023 - 292호

「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 「심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준」,  「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」에 따른 사전승인을 위한 사전심사의 절차 등에 관한 세부사항을 다음과 같이 제정·공고합니다.

2023년 12월 20일
건강보험심사평가원장

사전심사의 절차 등에 관한 세부사항

제1조(목적) 

 이 세부사항은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항 및 제3항과 이 세부사항 별표1의 관련 고시에 따른 사전승인을 위한 사전심사의 절차 및 방법, 위원회 구성, 기준 등 필요한 세부사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(사전심사 대상) 

 요양기관이 치료 전에 요양급여에 대한 사전심사를 신청할 수 있는 대상은 별표1과 같다.
  
제3조(실시기관 승인) 

  ① 별표3 제1호의 사전심사 신청은 건강보험심사평가원장(이하 “원장”이라 한다)으로부터 실시기관 승인을 받은 요양기관에 한한다.
  ② 제1항에 따라 실시기관 승인을 받고자 하는 요양기관은 별표3 제1호에 따른 신청서 및 각 요건 충족을 확인할 수 있는 자료를 원장에게 제출하여야 한다.
  ③ 원장은 제2항에 따라 제출된 사항의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있으며, 실시기관 승인 요건 충족 여부 등을 주기적으로 점검·확인할 수 있다. 
  ④ 제1항에 따라 실시기관 승인을 받은 요양기관은 승인 당시와 변경된 사항이 있는 경우 그 변경된 날부터 15일 이내에 원장에게 해당 사항을 신고하여야 한다.

제4조(요양급여 사전심사 신청)

  ① 제2조에 따라 사전심사를 신규 신청하고자 하는 요양기관은 별표3 제2호에 따른 신청서를 원장에게 제출하여야 한다.
  ② 제1항에 따른 제출에 대하여 제6조에 따라 사전심사 승인을 받은 요양기관이 별표3 제3호에 따른 요양급여를 계속하고자 하는 경우에는 같은 호에 따른 지속투여 신청서를 같은 호에 규정된 제출 시기를 준수하여 원장에게 제출하여야 한다.
  ③ 제1항 및 제2항에 따른 제출에 대하여 제6조에 따라 사전심사 승인을  받은 요양기관은 별표4에 따른 기간 내에 실시·투여하여야 하며, 해당 기간을 경과하여 실시·투여하고자 하는 경우에는 제1항 및 제2항에 따라 신청서와 구비서류를 갖춰 다시 신청하여야 한다.
  ④ 제1항 및 제2항에 따른 제출에 대하여 제6조에 따라 사전심사 승인을 받고 실시 또는 투여하지 않은 요양기관은 별표4에 따른 실시·투여 기간 종료일로부터 30일 이내에 별표3 제5호에 따른 사전심사 승인 취소 신청서를 원장에게 제출하여야 하고, 투여를 종료한 경우에는 마지막 투여일로부터 30일 이내에 별표3 제6호 지속투여·추적관찰 종료 보고서를 원장에게 제출하여야 한다.
  ⑤ 요양급여대상 사전심사 신청은 정보통신망을 이용한 전자문서교환방식으로 포털서비스를 통해 신청하는 것을 원칙으로 한다.   

제5조(사전심사 신청에 대한 반려) 

 원장은 제3조 또는 제4조에 따른 신청이 다음 각 호의 하나에 해당되는 경우에는 신청을 반려할 수 있다. 
   1. 급여기준 및 신청서 서식 요건을 제대로 갖추지 못한 경우
   2. 신청서 기재 내용과 진료기록 내용이 일치하지 않는 경우
   3. 제출한 자료 등이 요양급여 기준에 명백히 해당되지 않는 경우
   4. 이미 불승인된 사안에 대하여 중대한 새로운 사실이 없이 다시 신청한 경우
   5. 별표1의 관련 고시에서 사전승인 대상이 아니라고 명시한 경우

제6조(사전심사 신청에 대한 승인)

 원장은 제3조 및 제4조에 따른 실시기관 승인 및 사전심사 신청에 대해 제10조에 따른 사전심사분과위원회의 심의 의결을 거쳐 승인한다.

제7조(임상자료의 제출) 

  ① 제6조에 따른 사전심사 승인을 받은 요양기관이 별표3 제4호에 따른 요양급여를 실시한 경우 같은 호에 따른 서식에 따라 작성한 임상자료를 같은 호에 규정된 제출 시기를 준수하여 원장에게 제출하여야 한다.
  ② 제1항에도 불구하고 요양기관은 환자 사망, 추적 곤란 등의 사유로 추적관찰을 종료한 경우 사유가 발생한 날로부터 30일 이내에 별표3 제6호에 따른 지속투여·추적관찰 종료 보고서를 원장에게 제출하여야 한다.    

제8조(요양급여의 적용기준)

 사전승인 여부를 결정하는 요양급여 적용기준은 별표1의 관련고시에 따르며, 해당 고시에서 원장에게 기준에 관한 사항을 위임한 경우에는 별표5에 따른다.    

제9조(보완자료의 제출) 

 원장은 필요한 경우 해당 요양기관에 요양급여 기준에 적합한지 여부를 확인할 수 있는 자료의 제출을 요청할 수 있으며, 이 경우 요양기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

제10조(사전심사분과위원회)

  ① 원장은 다음 각 호의 사항을 심의·의결을 하기 위하여 사전심사분과위원회(이하“위원회”라 한다.)를 구성·운영한다. 
    1. 제6조에 따른 실시기관 승인 여부 및 제15조에 따른 실시기관 승인의 취소 여부에 관한 사항
    2. 제6조에 따른 사전심사 승인 여부 및 제16조에 따른 요양급여 승인의 취소 여부에 관한 사항
    3. 제4조제2항에 따른 요양급여의 계속 인정 여부에 관한 사항
    4. 기타 사전심사에 관한 사항
    5. 보건복지부장관 또는 원장이 부의하는 사항
  ② 제1항에도 불구하고 전문적 논의가 필요한 경우 별표2의 대상별로 위원회를 분리하거나 일부 통합하여 분과위원회로 운영할 수 있으며, 이 경우 분과위원회의 분류·명칭 등은 원장이 따로 정한다. 
  ③ 제1항에도 불구하고 긴급한 결정 또는 사전심사 운영 전반 등에 대한 논의가 필요한 경우 3명 이상의 위원으로 소위원회를 구성·운영할 수 있다.
  ④ 제3항에 따른 소위원회는 출석위원 과반수의 찬성으로 결정하며, 소위원회에서 심의？의결한 사항은 위원회에서 심의？의결한 것으로 본다.
  ⑤ 제5조에 따른 반려는 위원회 소속 위원이 결정할 수 있으며, 위원이 결정한 사항은 위원회에서 결정한 것으로 본다. 

제11조(사전심사분과위원회의 운영 등)

  ① 위원회는 별표2의 회의 개최일정에 따라 소집하며, 필요한 경우 회의 소집일을 변경하거나 추가할 수 있다.
  ② 각 회의의 안건은 별표2의 신청서 제출기한 내 신청된 신청서를 대상으로 한다. 다만, 신청서 제출기한의 종료일이 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 의한 공휴일인 때에는 그 다음날을 종료일로 한다.
  ③ 원장은 제3조 및 제4조에 따른 신청의 경우 정당한 사유가 없는 한 심의일로부터 10일 이내에 심의결과를 요양기관에 통보하여야 한다. 
  ④ 제10조에 따른 위원회 등 운영에 관하여 동 세부사항에서 정하지 않은 사항은 진료심사평가위원회 운영 규정을 따른다.

제12조(사전심사 신청기관 준수사항)

  ① 신청기관은 정확한 진단을 통해 제8조에 따른 요양급여의 적용기준에 적합하여 해당 치료가 필요하다고 판단되는 경우에 이를 뒷받침할 수 있는 증빙자료가 구비된 상태에서 신청하여야 한다.
  ② 신청기관은 환자 및 보호자가 사전심사 신청 경과 및 결과 등에 대해 알고자 하는 경우 제8조에 따른 요양급여 적용기준과 제11조제3항에 따라 통보받은 심의결과를 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 충분히 설명하여야 한다.

제13조(심사결과의 활용)

  ① 원장은 사전심사를 신청한 요양기관 및 의사별 신청 경향 및 결과, 사전승인 후 치료 경과 등을 모니터링 할 수 있다.
  ② 제1항에 따른 모니터링 결과는 요양기관 및 의사를 대상으로 교육 또는 개선 권고, 요양급여 기준 개선 등을 위한 자료로 활용할 수 있다.

제14조(요양급여비용의 청구)

  ① 제6조에 따른 사전심사 승인을 받은 요양기관은 해당 요양급여비용을 청구할 수 있다.
  ② 요양기관은 제1항에 따라 요양급여비용의 심사를 청구하는 경우 요양급여비용명세서의 명세서일련번호 단위 특정내역 구분코드 “MX999(기타내역)” 및 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JX999(기타내역)”란에 사전심사 결과 심의일자, 심의결과, 심의결과 통보일, 이식·실시·투여 일자, 해당 차수(이식·실시·투여 차수가 있는 경우)를 기재하여 청구하여야 한다.

제15조(실시기관의 승인 취소 등)

  ① 원장은 제6조에 따른 실시기관 승인 후 다음 각 호에 해당하는 경우에는 위원회의 심의를 거쳐 실시기관 승인을 취소할 수 있다.
   1. 실시기관 요건을 충족하지 못하는 경우
   2. 실시기관이 취소 요청을 하는 경우
   3. 사전심사 신청에 있어 고의로 사실과 다르게 신청한 점이 확인된 경우
  ② 원장은 실시기관 승인을 취소한 경우 이를 3일 이내에 해당 기관에 문서로 통보하여야 한다.

제16조(요양급여 승인의 취소 등)

  ① 원장은 제6조에 따른 사전심사 승인을 받은 요양기관이 요양급여 신청서 및 요양급여 지속투여 신청서 등의 관련 자료를 고의로 사실과 다르게 작성하거나 제출한 것으로 확인된 경우에는 위원회 심의를 거쳐 그 승인 결정을 취소 또는 철회할 수 있다.
  ② 원장은 요양기관이 제4조제2항에 따른 자료 제출의무 등을 이행하지 않는 경우에는 위원회 심의를 거쳐 해당 요양급여의 승인 결정을 취소 또는 철회할 수 있다.
  ③ 원장은 요양기관이 제7조에 따른 자료 제출의무 등을 이행하지 않는 경우에는 위원회 심의를 거쳐 해당 요양급여의 승인 결정을 취소 또는 철회할 수 있다.
  ④ 원장은 제1항부터 제3항까지 승인 결정을 취소 또는 철회한 경우 이를 3일 이내에 해당 요양기관에 통보하여야 한다.

제17조(고시와의 관계) 

 제1조부터 제16조에도 불구하고 별표1의 관련 고시는 이 세부사항에 우선한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 공고는 2024년 1월 1일부터 시행한다.