요즘에는 여러 가지 이유로 내시경 검사 시행시 수면검사로 많이 시행하는데요, '수면검사'의 비용은 '진정내시경'의
비용으로 따로 청구합니다. 수면비용으로 불리는 진정 내시경의 급여기준에 대해 알아보겠습니다.
* 나의 수면 내시경시에 진정내시경 비용이 급여에 해당하나, 의료기관의 누락으로 비급여로 청구하는 경우도 많아서
해당 글은 일반 수면 내시경 검사를 시행하셨던 분들에게도 도움이 많이 될 것 같습니다.
급여인정기준
나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로써 환자 평가 및 설명, 진정
유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된
행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함
- 다 음 -
가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위
Ⅰ: 나767(E7670), 나 768(E7680), 자 772(Q7720)
Ⅱ: 나761(E7611), 자 773(Q7730), 자 775(Q7751)
Ⅲ: 나762(E7621), 나 763(E7631), 나 764(E7640), 나 766(E7660), 자 761(Q7611, Q7612), 자 762(Q7620),
자 763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자 767(Q7670), 자 768(Q7680), 자 769(Q7691, Q7692),
자 770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자 774(Q7741, Q7742), 자 775(Q7752), 자 776(Q7767), 자 777(Q7771,
Q7772, Q7776)
Ⅳ: 나759(E7590), 나 759-1(EZ942), 나 762(E7622), 나 765(E7651, E7652), 자 131-1(O1315, O1316),
자 131-2(O1318), 자133(O1332, O1333), 자 134-1(O1346, O1347, O1348), 자 147-1(OZ201), 자 261(Q2612),
자 763(Q7633), 자765(Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자 766(Q7660), 자 770(QX706), 자 776(Q7761, Q7762,
Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자 778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784,
Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)
나. 급여대상 및 범위
1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환자가
산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우
2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우
다. 수가산정방법
1) 상기 가. 의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정
2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수 100%로
산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정
3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경
환자관리료도 동일하게 적용
(2019.1.1. 시행)
요약
진정내시경 환자관리료는
1. 산정특례 적용자가 적용기간에 시행하는 경우 -> 급여
2. 산정특례가 아닌 일반환자가, 치료를 목적으로 하는 치료시술 내시경 시행 시 진정으로 시행하는 경우 -> 급여
의료기관에서 진정내시경의 환자관리료를 잘못 산정하는 경우
1. 산정특례 적용자임에도, 해당 내시경과의 연계성이 떨어지는 산정특례 적용자 (ex. 결핵환자의 위내시경, lung cancer 중증등록 환자의 위내시경)의 진정내시경의 경우
-> 급여로 해야함
2. 일반 환자가 단순 진단목적의 위내시경을 시행했다가, 치료가 필요한 시술의 시행으로 처방이 변경되었으나, 진정내시경 환자관리료는 그대로 비급여로 변경하지 못한 경우
-> 급여로 해야 함
3. 산정특례 적용자가 그 적용 기간에, 위와 대장내시경을 동시에 시행하였으나, 위-진정내시경 급여비용 100% , 대장-진정내시경 급여비용 100% 로 청구하여 총합 200%로 산정하는 경우
-> 위 진정내시경 급여 50% , 대장 진정내시경 급여 100% 로 총합 150%로 산정해야 함