급여 / 선별급여 / 비급여 / 전액본인부담 용어정리

급여 / 선별급여 / 비급여 / 전액본인부담에 대해 간단히, 그리고 설명하듯이 풀어보겠습니다. 
 
1. 급여
  급여의 정의를 설명하기에 앞서, 국민건강보험에 대한 이해가 먼저 되어야합니다.
우리나라는 국민건강보험제도가 있어서, 국민건강보험에 해당하는 사람이라면 국민 개개인의 ‘본인부담율’에 따라,
약제나 치료비 등을 ‘국가가 부담하는 비용’과 ‘본인이 부담하는 비용’으로 나누어서 비용을 부담하게됩니다.

*국민건강보험 : 우리나라 국민이 질병이나 부상에 대한 예방,진단,치료,재활과 출산,사망 및 건강증진에 대하여 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진하는 사회보장
  강제적인 성격으로 국내 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 or 피부양자가 됩니다. (강제성으로 민간보험과의 차이가 있습니다)

흔히 말하는, “이 약제나 치료가 보험이 됩니까” 하는 말은 “이 약제나 치료가 급여가 됩니까” 와 통상 같은 의미로 사용되고 있는데요,
급여의 적용이 된다는 것은, 나의 치료나 약제, 검사 등등에 대해 나와 국가가 나의 요율에 따른 비율로 비용을 나누어 부담할 수 있는 것이라는 뜻입니다.  

그렇다면,
1. 급여가 가능한 항목은 무엇인가?   그리고
2. 나의 요율은 몇% ? 일까요?

1) 급여가 가능한 항목
   국가와 내가 사이좋게 나누어 낼 수 있는 ‘급여’의 항목은 국가에서 지정합니다.  
   급여가 가능한 대상은 질병, 부상, 출산 등의 상황에서 진찰/검사, 약제/치료재료의 지급, 처치/수술 및 그 밖의 치료, 예방/재활, 입원, 간호, 이송 등 입니다.
   보건복지부에서 지정하여 급여가 가능한 항목은 매년 건강보험심사평가원에서 편찬한 건강보험요양급여비용에 등재된 항목에 대해 급여적용합니다.  그러나 , 이 항목 내에 있다고 해서 모두가 급여인 것은 아닙니다. 

 항목 내에 있으며, 그 항목에서 제시하는 조건 및 급여인정기준에 합당 해야 급여로 인정됩니다. 

 

건강보험요양급여비용

   2) 나의 요율은 얼마인가?
    국가와 내가 나누어 내는 급여의 항목에서, 얼마나 나누어 내느냐는 개개인의 요율에 따라 결정됩니다.
    우리나라 국민건강보험제도는 사회보장의 성격으로, 전 국민이 강제적으로 가입이되어, 국민 개개인의 경제적인 능력에 비례한 보험금을 납부합니다.
    납부는 능력에 따라 내지만, 지급을 받는 것은 나의 ‘자격’에 따른 본인요율에 따릅니다.
   아래 표에서 대부분은 건강보험-정상 유형이고, 암환자같은 중증자격의 환자는 입원,외래 상관없이 5% 요율을 가집니다.
  그리고 요율은 한 사람이 외래에서 진료를 보았을 때 / 입원치료시 / 건강검진목적으로 원해서 치료시 등등으로 같은 사람이라고 해도 다른 요율을 가집니다.

     건강보험 본인부담요율 표 <<<

 

2. 선별급여
선별급여는 무엇일까요?
단어 조합의 뜻으로만 해석해보면, 왠지 ‘선별’ 로 어떤것만을 골라서 ‘급여’ 한다는 의미로 해석하시는 분들이 많을 것 같습니다.
선별급여란, 국가가 어떤 검사나 치료등의 항목을 급여라는 항목으로 전액인정해주기에는, 아래와 같은 사유로 무리가 있을 것으로 판단이 될 때,
환자의 요율이 아닌, 지정된 요율로 그 항목을 지정하는 것 입니다.
예를들면, 보통 선별급여는 50% , 80%, 90% 이고, 환자는 본인요율이 20%, 5%, 10% 일지라도 정해진 선별급여의 요율로 비용을 지불해야합니다.

 국민건강보험법 시행령 제18조의 4 (선별급여) 
 1. 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요한 경우
 2. 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우
 3. 제1호 또는 제2호에 준하는 경우로서 요양급여에 대한 사회적 요구가 있거나 국민건강 증진의 강화를 위하여
     보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 경우
② 법 제41조의4제2항에 따른 선별급여의 적합성평가는 다음 각 호의 구분에 따른다.
 1. 평가주기: 선별급여를 실시한 날부터 5년마다 평가할 것.

3.전액본인부담
 질병을 치료할 때 발생하는 모든 검사와 약제에 대해서 "급여"로 보장하기에는 나라의 재정 상황에 부담이 될 수 있습니다.
그래서 일부 항목에 대해 발생하는 모든 비용을 환자가 전액 부담(100%) 하는데, 전액본인부담도 국가에서 지정한 항목에서 가능합니다. 

 전액본인부담도 급여의 한 종류 중에 하나 이므로, 전액본인부담 약제의 조제비용,투여비용 등은 급여(전액본인부담 아닌 환자 본인요율로 계산)입니다. 
 
전액본인부담이 많은 약제에서 설명해보면,
 약제에서는 보험인정기준에 '허가사항 내에서 요양급여하고, 아래 사항에 해당하지 않을 때에는 전액본인부담한다'라는 내용이 많습니다.
약제를 투여하기 위해서는
 1. 허가사항, 즉 식약처에 신고된 약제의 효능효법에 맞추어 투여해야죠.
 2. 하지만, 그것에도 만족하고 인정기준에서 언급한 '아래사항' 중 나열된 것에 만족하는 경우 
 - 즉 1,2를 모두 만족하면 급여 투여 가능
 3. 허가사항에 만족하고 인정기준에 '아래사항'중 나열된 것에 만족하지 않는 경우 
 - 전액본인부담 하라는 언급이 있을 시에는 전액본인부담 가능 
 4. 허가사항이나 인정기준 둘 다 맞지 않는다면 - 사용하면 안 됨.
 따라서, 약제를 투여하기 위해서는 무조건 허가사항에는 만족해야 급여든, 전액본인부담이든 할 수 있습니다.

 

 
2. 비급여
비급여란 전액본인부담 100%와 같은 요율로 100% 환자 본인이 모든 금액을 지불하는 것이며, 비급여 항목도 국가에서 지정된 비급여 항목이 있습니다.
아래의 비급여 진료에서는 약제, 행위료, 검사료가 모두 100% 환자가 본인부담합니다.

1) 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우
- 단순 피로 또는 권태, 여드름, 사마귀, 탈모, 발기부전, 코골음, 단순포경 등

2) 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우
- 미용성형 및 그 후유증치료, 시력교정술, 외모개선 목적의 각종 수술 등

3) 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우
- 건강검진(본인 희망에 의한), 예방접종, 금연치료, 증명서 발급목적 진료 등

4) 보험급여 시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
- 보건복지부장관이 정하여 고시하는 내역, 상급병상 차익료, 친자 확인,
- 신의료기술 평가에 관한 규칙에 의한 비급여 등

그리고 병원에서 비급여 항목에 대해 금액을 지정할 수 있습니다.
A병원에서는 코수술이 100만원인데 B병원에서는 코수술이 80만원일 수 있는 이유는 비급여 항목으로 병원에서 지정할 수 있기때문입니다.
그렇게되면, 병원은 비급여 항목에 대해 마음껏 비용을 비싸게 받으려고 하겠지요?
그것을 제한하기위해 비급여 항목에 대해 건강심사평가원에 가격을 공개하도록 되어있고, 국민 누구나 건강보험심사평가원 홈페이지에 들어가시면
내가 알고싶은 병원의 비급여 가격을 병원별로 조회,비교도 가능합니다.

※ 비급여 기준 이외의 비급여 처리는 모두 임의비급여

3. 임의비급여
임의비급여란, 요양기관에서 ‘임의로’ 비급여 책정하는 것입니다.
예를들어, 환자에게 A약라는 약을 쓰려할 때,  약제의 효능효과 즉, 허가사항에는 적정한데, 급여기준에 맞지않는 약을 쓴다고 한다면,
요양기관은 A약을 환자에게 어떤 형태로 처방해야할까요?
1. 급여 2.전액본인부담 3.비급여

‘허가사항 내에서 요양급여하고, 이 외에는 전액본인부담한다’라는 명시가 있다면 2.전액본인부담이고,
명시가 없는 것이라면 1.급여로 투여하고 삭감을 받아야합니다.
3. 비급여는 절대 할 수 없습니다. 이때 비급여가 임의비급여입니다.
애초에 허가사항과 급여기준에 맞지않는다면 처방해서는 안되는 것이지, 그것을 비급여 한다는 것은 임의 비급여입니다.

1) 의미
* 국민건강보험법령상 환자로부터 징수 가능한 항목은 3가지
(1) 급여에 대한 본인부담금
(2) 인정된 전액본인부담 비용
(3) 인정된 비급여에 대한 비용

위의 항목 이외에 다른 사유로 환자에게 행하는 모든 비용징수행위를 임의비급여라고 함

2) 종류
(1) 급여기준에 없는 임의비급여
가) 신의료기술
나) 식약청 허가 범위 초과
(2) 급여기준을 초과한 임의비급여
가) 급여기준제한에 따른
나) 재료 별도산정 불가에 따른
(3) 심사 삭감을 우려한 임의비급여

-> 임의비급여는 환자가 건강보험심사평가원에 의료기관에서의 진료내역을 민원 넣을 때, 모든 비급여를 소명해야하며 소명 할 수 없을 때에 환자에게 환수해야하는 경우도 있다.


간단하게, 급여, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 비급여, 임의비급여 에 대해 설명해보았습니다.
더 궁금한 것이 있으시거나, 알고싶으신것이 있으면 댓글 남겨주세요. ^^